ASKEP NANDA

Ineffective Breathing Pattern / Ketidakefektifan Pola Nafas / Pola Nafas Tidak Efektif

Definisi

Inspirasi dan ekspirasi yang tidak member ventilasi yang tidak adekuat


Faktor Yang Berubungan

• Ansietas
• Posisi tubuh
• Deformitas tulang
• Deformitas dinding dada
• Penurunan energy dan kelelahan
• Hiperventilasi
• Sindrom hipoventilasi
• Kerusakan musculoskeletal
• Imaturitas neurologis
• Disfungsi neuromuscular
• Obesitas
• Nyeri
• Kerusakan persepsi atau kognitif
• Kelelahan otot-otot pernapasan
• Cedera medulla spinalis

Batasan Karakteristik

Subjektif

• Dispnea
• Napas pendek

Objektif

• Perubahan ekskursi dada
• Mengambil posisi tiga titik tumpu
• Bradipnea
• Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
• Penurunan vntilasi semenit
• Penurunan kapasitas vital
• Napas dalam
• Peningkatan diameter anterior-posterior
• Napas cuping hidung
• Ortopnea
• Fase ekspirasi memanjang
• Pernapasan binir mencucu
• Kecepatan respirasi
  
  • Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; ≤11 atau ≥24 x permenit
  • Usia 5-14 tahun kurang dari 15 data lebih dari  25
  • Usia 1-4 tahun kurang dari 20 atau lebih dari 30
  • Usia bayi kurang dari 25 atau lebih dari 60

• Takipnea
• Rasio waktu
• Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas

Saran Penggunaan

Diagnosis ini dapat digunakan untuk kondisi2 hiperventilasi, pernapasan dangkal sekunder akibat nyeri, atau dispnea fisiologis seperti yang terjadi akibat efek samping obat atau penyakit. Jangan menggunaka diagnosis ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan keperawatan mandiri. Pertimbangkan juga bahwa ketidakefektifan pola napas merupakan suatu gejala diagnosis lain yang lebih berguna sepert ansietas, atau dapat merupakan etiologi untuk diagnosis lain, seperti intoleransi aktivitas. Bedakan secara seksama diantara diagnosis ini dan alternative diagnosis yang disarankan. Lihat juga saran penggunaan untuk ketidak efektifan bersihan jalan napas.


Alternative Diagnosis yang Disarankan

• Intoleransi aktivitas
• Ketidakefektifan bersihan jalan napas
• Resiko sindrom disuse
• Gangguan pertukaran gas

Hasil dan NOC

NOC:

• Respon alergik: sistemik; tingkat keparahan respon imun hipersensitif sistemik terhadap antigen tertentu dari lingkungan
• Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang dibantu oleh ventilasi mekanis
• Respon penyapihan ventilasi mekanis: orang dewasa; penyesuaian system pernapasan dan fisiologi terhadap proses pelepasan dari ventilasi mekanis secara bertahap
• Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas
• Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara kedalam dan keluar paru
• Status tanda vital; TTV dalam rentang normal

Tujuan dan Kriteria Evaluasi

• Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan, status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital
• Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas	1	2	3	4	5
Ekspansi dada simetris	1	2	3	4	5
Penggunaan otot aksesoris	1	2	3	4	5
Suara napas tambahan	1	2	3	4	5
Pendek napas	1	2	3	4	5

Pasien akan:

• menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
• mempunyai kecepatana dan irama napas normal
• mempunyai paru dalam batas normal
• meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
• mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
• mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi NIC

1. manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
3. manajemen anafilaksi; meningkatkan ventilasi dan perfusijaringan yang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat
4. manajemen jalan napas buatan; memelihara slang endotrakea dan slang trakeostomi serta mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya
5. manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
6. ventilasi mekanis; menggunakan alat buatan untuk membantu pasien bernapas
7. penyapihan ventilator mekanis; membantu pasien untuk bernapas tanpa bantuan ventilator mekanis
8. pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas adekuat
9. bantuan ventilasi; meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida didalam paru
10. pemantauan TTV: memantau TTV pasien dalam batas normal untuk mencegah komplikasi

Aktivitas Keperawatan

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian penyebab ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien selama periode dispnea dan napas pendek.

Pengkajian

• pantau adanya pucat dan sianosis
• pantau efek obat pada status pernapasan
• tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
• kaji kebutuhan insersi jalan napas
• observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
• pemantauan pernapasan
  
  • pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
  • perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
  • pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
  • pantau pola pernapasan
  • perhatikan lokasi trakea
  • auskultasi suara napas
  • pantau peningkatan kegelisahan
  • catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penyuluhan untuk Pasien / Keluarga

• informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik
• diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
• diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
  
  • memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
  • tidak menggnakan karpet dilantai
  • menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC

• ajarkan teknik batuk efektif
• informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan
• instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu nakes pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas Kolaboratif

• konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
• laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol
• berikan obat bronkodilator sesuai program
• berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program
• berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

Aktivitas Lain

• hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian
• bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
• tenagkan pasien selama periode gawat napas
• anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
• lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
• minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap……….
• informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
• pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup,
• atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
• sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan di Rumah

Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi rumah untuk keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat sehingga mereka segera mendapat bantuan pada kondisi listrik padam

Untuk Bayi dan Anak-anak

• Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung, bahwa pernapasan normal adalah abdomen, dan karena pernapasannya tidak teratur, saudara harus menghitung pernapasannya selama satu menit penuh.
• Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya diletakkan dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi telungkup
• Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan diameter jalan napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi jalan napas

Untuk lansia

Dorong pasien seaktif mungkin untuk meningkatkan ventilasi.


Sumber : http://kumpulandiagnosakeperawatan.blogspot.com/2014/06/ketidakefektifan-pola-napas.html