ASKEP NANDA

Acute Pain / Nyeri Akut

Definisi

Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti international association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan atau berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan.



Faktor yang berhubungan

Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia, fisik dan psikologis



Batasan Karakteristik

Subjektif:

• Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat

Objektif:

• Posisi untuk mengindari nyeri
• Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
• Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah, pernapasan atau nadi, dilatasi pupil
• Perubaan selera makan
• Perilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas berulang
• Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang
• Wajah topeng; nyeri
• Perilaku menjaga atau sikap melindungi
• Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi menurun.
• Bukti nyeri yang dapat diamati
• Berfokus pada diri sendiri
• Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan tidak menyeringai

Saran Penggunaan

Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiridan dapat mencukupi untuk mendiagnosis nyeri akut. Factor yang berhubungan mengindikasikan bahwa seorang pasien dapat menderita nyeri akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi dan sifat nyeri.

Nyeri akut dan nyeri kronis harus dibeda-bedakan karena factor keperawatan untuk masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut(misanya nyeri insisi pasca bedah) biasanya merupakan masalah kolaborasi yang ditangani terutama dengan memberikan analgetik narkotik. Terdapat lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk nyeri akut, seperti mengajarkan pasien membelat area insisi saat bergerak, namun hal ini saja tidak adekuat untuk mengurangi nyeri.perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam mengajarkan manajemen mandiri nyeri kronis.


Hasil dan NOC

NOC:

• Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik psikologis
• Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
• Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

Tujuan / Kriteria hasil

• Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indikator	1	2	3	4	5
Mengenali awitan nyeri	1	2	3	4	5
Menggunakan tindakan pencegahan	1	2	3	4	5
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan	1	2	3	4	5

• Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

Indikator	1	2	3	4	5
Ekspresi nyeri pada wajah	1	2	3	4	5
Gelisah atau ketegangan otot	1	2	3	4	5
Merintih dan menangis	1	2	3	4	5
Gelisah	1	2	3	4	5

• Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
• Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
• Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
• Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut
• Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
• Melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi NIC

1. Pemberian analgesic, menggunakan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
2. Manajemen medikasi, memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan efektif
3. Manajemen nyeri, meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
4. Bantuan analgetik yang dikendaikan oleh pasien, memudahkan pemberian dan pengetahuan analgesic oleh pasien
5. Manajemen sedasi, memberikan sedative, memantau respon pasien dan memberikan dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostic atau terapeutik.

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

• Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian
• Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
• Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
• Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
• Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
• Manajemen nyeri:
  • Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
  • Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

• Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
• Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
• Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
• Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau overdosis)
• Manajemen nyeri:
  • 
    Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
  • Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

• Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
• Manajemen nyeri:
  • 
    Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

• Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu

Perawatan dirumah

• Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
• Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat

Untuk bayi dan anak-anak

• Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensitive terhadap nyeri, gunakan anastetik topical sebelum melakukan pungsi vena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral
• Untuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri wajah atau skala nyeri bergambar lainnya

Untuk lansia

• Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap efek analgesic opiate, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi peredaan nyeri yang lebih lama
• Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat penyakit pada lansia, karena lansia sering mengalami penyakit multiple dan mengonsumsi banyak obat
• Kenali bahwa nyeri bukan bagian dari proses norma penuaan
• Pertimbangkan untuk menurunkan dosis opioid dari dosis biasanya untuk lansia, karena lansia lebih sensitive terhadap opioid
• Hindari penggunaan meperidin (demerol) dan propoksifen (darvon) atau obat lain yang dimetabolisme diginjal
• Hindari penggunaan obat dengan waktu paruh yang panjang karena yang meningkatkan kemungkinan toksisitas akibat akumulasi obat
• Ketika mendiskusikan nyeri, pastikan pasien dapat mendengar suara saudara dan dapat melihat tulisan yang ada diskala nyeri
• Ketika memberikan penyuluhan mengenai medikasi, ulangi informasi sesering mungkin, tinggalkan informasi tertulis untuk pasien
• Kaji interaksi obat termasuk obat bebas

Sumber:
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
https://belajarperawat.wordpress.com/category/kumpulan-diagnosa-nanda/