ASKEP NANDA

Ineffective Airway Clearance - Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas / Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif



Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih



Faktor Yang Berubungan

• Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
• Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
• Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan Karakteristik

Subjektif

• Dispne

Objektif

• Suara napas tambahan
• Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
• Batuk tidak ada atau tidak efektif
• Sianosis
• Kesulitan untuk berbicara
• Penurunan suara napas
• Ortopnea
• Gelisah
• Sputum berlebihan
• Mata terbelalak

Saran Penggunaan

Gunakan kunci batasan karakteristik di table dibawah untuk membedakan secara hati-hati diantara diagnosisi ini dan dua diagnosisi pernapasan alternative. Jika batuk dan reflrk muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi gunakan resiko aspirasi, bukan ketidak efektifan bersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif

Diagnosisi keperawatan	Ada	Tidak ada
Gannguan pertukaran gas	Gasdarah yang tidak normal Hipoksia Perubahan status mental	Batu tidak efektif Batuk
Ketidakefektifan pola napas	Penampilan usaha napas pasien; napas cuping hidung, penggunaan otot aksesoris, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal	Takikardi, gelisah Batuk tidak efektif Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas	Batuk, batuk tidak efektif Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi	Gas darah abnormal

Alternative diagnosis yang disarankan

• Resiko aspirasi
• Ketidakefektifan pola napas
• Gangguan pertukaran gas

Hasil dan NOC

NOC:

• Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat kedalam paru
• Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
• Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas

Tujuan atau Kriteria evaluasi

• Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
• Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
  1. gangguan eksterm
  2. berat
  3. sedang
  4. ringan
  5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Kemudahan bernapas	1	2	3	4	5
Frekuensi dan irama pernapasan	1	2	3	4	5
Pergerakan sputum keluar dari jalan napas	1	2	3	4	5
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas	1	2	3	4	5

Pasien akan:

• batuk efektif
• mengeluarkan secret secara efektif
• mempunyai jalan napas yang paten
• pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
• mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
• mempunyai fungsi paru dalam batas normal
• mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC

1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
3. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap aspirasi
4. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
5. Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
6. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara
7. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
8. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optima, yang memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

• Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
  
  • keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
  • keefektifan obat resep
  • kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
  • frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
  • factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan

• Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
• Pngisapan jalan napas (NIC):
  • tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakeal
  • pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan
  • catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk Pasien dan Keluarga

• Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
• Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
• Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
• Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
• Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas Kolaboratif

• Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
• Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
• Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
• Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
• Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

• Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
• Anjurkan penggunaan spirometer insentif
• Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
• Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri
• Berikan pasien dukungan emosi
• Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
• Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
• Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
• Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
• Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan di Rumah

• Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
• Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
• Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan Anak-anak

• Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
• Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan
• Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Untuk Lansia





Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.

Ineffective Breathing Pattern / Ketidakefektifan Pola Nafas / Pola Nafas Tidak Efektif

Definisi

Inspirasi dan ekspirasi yang tidak member ventilasi yang tidak adekuat


Faktor Yang Berubungan

• Ansietas
• Posisi tubuh
• Deformitas tulang
• Deformitas dinding dada
• Penurunan energy dan kelelahan
• Hiperventilasi
• Sindrom hipoventilasi
• Kerusakan musculoskeletal
• Imaturitas neurologis
• Disfungsi neuromuscular
• Obesitas
• Nyeri
• Kerusakan persepsi atau kognitif
• Kelelahan otot-otot pernapasan
• Cedera medulla spinalis

Batasan Karakteristik

Subjektif

• Dispnea
• Napas pendek

Objektif

• Perubahan ekskursi dada
• Mengambil posisi tiga titik tumpu
• Bradipnea
• Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
• Penurunan vntilasi semenit
• Penurunan kapasitas vital
• Napas dalam
• Peningkatan diameter anterior-posterior
• Napas cuping hidung
• Ortopnea
• Fase ekspirasi memanjang
• Pernapasan binir mencucu
• Kecepatan respirasi
  
  • Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; ≤11 atau ≥24 x permenit
  • Usia 5-14 tahun kurang dari 15 data lebih dari  25
  • Usia 1-4 tahun kurang dari 20 atau lebih dari 30
  • Usia bayi kurang dari 25 atau lebih dari 60

• Takipnea
• Rasio waktu
• Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas

Saran Penggunaan

Diagnosis ini dapat digunakan untuk kondisi2 hiperventilasi, pernapasan dangkal sekunder akibat nyeri, atau dispnea fisiologis seperti yang terjadi akibat efek samping obat atau penyakit. Jangan menggunaka diagnosis ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan keperawatan mandiri. Pertimbangkan juga bahwa ketidakefektifan pola napas merupakan suatu gejala diagnosis lain yang lebih berguna sepert ansietas, atau dapat merupakan etiologi untuk diagnosis lain, seperti intoleransi aktivitas. Bedakan secara seksama diantara diagnosis ini dan alternative diagnosis yang disarankan. Lihat juga saran penggunaan untuk ketidak efektifan bersihan jalan napas.


Alternative Diagnosis yang Disarankan

• Intoleransi aktivitas
• Ketidakefektifan bersihan jalan napas
• Resiko sindrom disuse
• Gangguan pertukaran gas

Hasil dan NOC

NOC:

• Respon alergik: sistemik; tingkat keparahan respon imun hipersensitif sistemik terhadap antigen tertentu dari lingkungan
• Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang dibantu oleh ventilasi mekanis
• Respon penyapihan ventilasi mekanis: orang dewasa; penyesuaian system pernapasan dan fisiologi terhadap proses pelepasan dari ventilasi mekanis secara bertahap
• Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas
• Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara kedalam dan keluar paru
• Status tanda vital; TTV dalam rentang normal

Tujuan dan Kriteria Evaluasi

• Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan, status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital
• Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas	1	2	3	4	5
Ekspansi dada simetris	1	2	3	4	5
Penggunaan otot aksesoris	1	2	3	4	5
Suara napas tambahan	1	2	3	4	5
Pendek napas	1	2	3	4	5

Pasien akan:

• menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
• mempunyai kecepatana dan irama napas normal
• mempunyai paru dalam batas normal
• meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
• mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
• mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi NIC

1. manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
3. manajemen anafilaksi; meningkatkan ventilasi dan perfusijaringan yang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat
4. manajemen jalan napas buatan; memelihara slang endotrakea dan slang trakeostomi serta mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya
5. manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
6. ventilasi mekanis; menggunakan alat buatan untuk membantu pasien bernapas
7. penyapihan ventilator mekanis; membantu pasien untuk bernapas tanpa bantuan ventilator mekanis
8. pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas adekuat
9. bantuan ventilasi; meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida didalam paru
10. pemantauan TTV: memantau TTV pasien dalam batas normal untuk mencegah komplikasi

Aktivitas Keperawatan

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian penyebab ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien selama periode dispnea dan napas pendek.

Pengkajian

• pantau adanya pucat dan sianosis
• pantau efek obat pada status pernapasan
• tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
• kaji kebutuhan insersi jalan napas
• observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang ventilator
• pemantauan pernapasan
  
  • pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
  • perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
  • pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
  • pantau pola pernapasan
  • perhatikan lokasi trakea
  • auskultasi suara napas
  • pantau peningkatan kegelisahan
  • catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penyuluhan untuk Pasien / Keluarga

• informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik
• diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
• diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
  
  • memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
  • tidak menggnakan karpet dilantai
  • menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC

• ajarkan teknik batuk efektif
• informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan
• instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu nakes pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas Kolaboratif

• konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
• laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol
• berikan obat bronkodilator sesuai program
• berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai program
• berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

Aktivitas Lain

• hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian
• bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
• tenagkan pasien selama periode gawat napas
• anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
• lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
• minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap……….
• informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
• pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup,
• atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
• sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan di Rumah

Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi rumah untuk keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat sehingga mereka segera mendapat bantuan pada kondisi listrik padam

Untuk Bayi dan Anak-anak

• Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung, bahwa pernapasan normal adalah abdomen, dan karena pernapasannya tidak teratur, saudara harus menghitung pernapasannya selama satu menit penuh.
• Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya diletakkan dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi telungkup
• Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan diameter jalan napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi jalan napas

Untuk lansia

Dorong pasien seaktif mungkin untuk meningkatkan ventilasi.


Sumber : http://kumpulandiagnosakeperawatan.blogspot.com/2014/06/ketidakefektifan-pola-napas.html

Anxiety / Ansietas / Kecemasan

Definisi 

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kai tidak spesifik) perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman

Faktor Yang Berubungan 

• Terpajan toksin
• Hubungan keluarga/hereditas
• Transmisi dan penularan interpersonal
• Krisis situasi dan maturasi
• Stress
• Penyalahgunaan zat
• Ancaman kematian
• Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi
• Ancaman terhadap konsep diri
• Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial
• Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Batasan Karakteristik 

Perilaku

• Penurunan produktivitas
• Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
• Gerakan yang tidak relevan
• Gelisah
• Memandang sekilas
• Insomnia
• Kontak mata buruk
• Resah
• Menyelidik dan tidak waspada

Afektif

• Gelisah
• Kesedihan yang mendalam
• Distress
• Ketakutan
• Perasaan tidak adekuat
• Fokus pada diri sendiri
• Peningkatan kekhawatiran
• Iritabilitas
• Gugup
• Gembira berlebihan
• Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
• Marah
• Menyesal
• Perasaan takut
• Ketidakpastian’
• Khawatir

Fisiologis

• Wajah tegang
• Peningkatan keringat
• Peningkatan keteganbgan
• Terguncang
• Gemetar/tremor
• Suara bergetar

Parasimpatis

• Nyeri abdomen
• Penurunan TD, nadi
• Diare
• Pingsan
• Keletihan
• Mual
• Gangguan tidur
• Kesemutan pada ekstremitas
• Sering berkemih

Simpatis

• Anoreksia
• Mulut kering
• Wajah kemerahan
• Jantung berdebar-debar
• Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan
• Dilatasi pupil
• Kesulitan bernapas
• Kedutan otot
• Kelemahan

Kognitif

• Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
• Bloking fikiran
• Konfusi
• Penurunan lapang pandang
• Kesulitan untuk berkonsentrasi
• Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
• Keterbatasan kemampuan untuk belajar
• Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
• Mudah lupa
• Gangguan perhatian
• Melamun
• Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain

Saran Penggunaan

• Apabila ansietas bersumber dari rasa khawatir atau rasa takut yang berhubungan dengan kematian atau sekarat, gunakan diagnosis yang lebih spesifik seperti ansietas kematian.
• Ansietas harus dibedakan dengan ketakutan karena tindakan keperawatannya mungkin berbeda. Ketika pasien merasa takut, perawat berusaha memindahkan sumber ketakutan atau membantu pasien mengatasi ketakutan tertentu. Ketika pasien aksietas, perawat membantu mengidentifikasi penyebab ansietas. Namun, ketika sumber kecemasan tidak dapat diidentifikasi perawat membantu pasien untuk menggali dan mengekspresikan perasaan ansietas serta mencari cara untuk menghadapi ansietas tersebut.
• Ketakutan dan ansietas memberi kesulitan dalam diagnostic karena tidak dapat saing dipisahkan. Individu yang merasa takut biasanya juga merasa cemas. Pembedahan yang akan dijalani dapat menjadi etiologi untuk ketakutan, tetapi hamper seluruh perasaan pembedahan berkaitan dengan ansietaskarena etiologi pembedahan tidak dapat diubah, intervensi keperawatan harus berfokus pada dukungan mekanisme pasien untuk mengatasi ansietas.
• Banyak tanda dan gejala sama dengan ketakutan dan ansietas; peningkatan frekuensi pernapasan dan jantung, dilatasi pupil, diaphoresis, ketegangan oot dan keletihan.
• Tingkat ansietas mempengaruhi aktivitas keperawatan sehingga perlu disebutkan dalam pernyataan diagnosis apakah ansietas pasien berada pada tingkat sedang, berat atau panic. Panic mungkin membutuhkan intervensi kolaboratif seperti pemberian obat. Ansiets ringan bukan masalah karena merupakan kondisi yang umu terjadi pada manusia. Diagnosis ansietas hanya ditujukan kepada pasien yang membutuhkan intervensi keperawatan khusus. Ansietas ringan sebelum pembedahan merupakan respon normal dan sehat dan harus ditangani dengan pendiidkan kesehatan yang rutin serta dukungan emosi.

	Ansietas	Ketakutan
Manifestasi fisiologis	Stimulasi system saraf parasimpatis denga peningkatan aktivits gastrointestinal	Hanya respon simpoatis penuurnan system gastrointestinal
Jenis ancaman	Biasanya psikologis (terhadap citra diri) tidak spesifik	Sering kali fisik (terhadap keamanan) spesifik dan dapat diidentifikasi
Perasaan	Tidak jelas/perasaan tidak menentu	Perasaan ketakutan dan kekhawatiran
Sumber perasaan	Tidak diketahui oleh individu, tidak sadar	Diketahui oleh individu

• Ansietas berat; fokus sangat sempit, hanya pada detail yan g spesifik semua perilaku ditujukan untuk memperoleh peredaan

• Panic; individu kehilangan control dan merasakan ketakutan serta terror.

Hasil dan NOC 

NOC:

• Tingkat ansietas; keparahan manifestasi kekhawatiran, ketegangan atau perasaan tidak tenang yang muncul dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
• Pengendalian diri terhadap ansietas ; tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan khawatir, tegang atau perasaan tidak tenang akibat sumber yang tidak dapat diidentifikasi
• Konsentrasi; kemampuan untuk fokus pada stimulasi tertentu
• Koping; tindakan personal untuk mengatasi stressor yang membebani sumber-sumber individu

Tujuan / Kriteria hasil

• Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
• Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indikator	1	2	3	4	5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan	1	2	3	4	5
Mempertahankan performa peran	1	2	3	4	5
Memantau distorsi persepsi	1	2	3	4	5
Memantau manifestasi perilaku ansietas	1	2	3	4	5
Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas	1	2	3	4	5

Intervensi NIC

1. bimbingan antisipasi; mempersiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis perkembangan atau situasiona
2. penurunan ansietas; meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tiak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas
3. teknik menenangkan diri; meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distress akut
4. peningkatan koping; membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntunan dan peran hidup
5. dukungan emosi; memberikan penenangan, penerimaan, dan dukungan selama stress

Aktivitas Keperawatan 

Pengkajian

• kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
• kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
• gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu
• reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

• buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
• berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
• informasikan tentang gejala ansietas
• ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
• penurunan ansietas (NIC);
  
  • sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
  • instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
  • jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif

• penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

• pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman
• beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
• bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
• sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
• coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
• dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis
• yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
• sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
• sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
• singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
• penurunan ansietas (NIC);
  
  • gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
  • nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
  • damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
  • berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
  • jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
  • bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Untuk bayi dan anak-anak

• bantu orang tua untuk tidak memperlihatkan kecemasan mereka dihadapan anak-anak
• minta orang tua untuk membawa mainan, dan benda-benda lain dari rumah
• bermain dengan anak atau bawa anak ketempat bermain anak dirumah sakit dan libatkan anak dalam permainan
• dorong anak untuk mengungkapkan perasaan mereka
• perkirakan dan biarkan regresi pada anak yang sakit
• berikan orang tua mengenai informasi penyakit anak dan perubahan perilaku yang diperkirakan terjadi pada anak mereka
• gendong bayi atau anak dan berikan rasa nyaman
• penurunan ansietas(NIC); dorong keluarga untuk tetap mendampingi pasien jika perlu
• timbang bayi jika diperlukan
• bicara dengan lembut atau bernyanyi untuk bayi atau anak
• berikan dot pada bayi jika perlu

Untuk lansia

• kaji depresi yang sering tersamarkan oleh ansietas pada lansia
• gunakan pendekatan yang tenang dan tidak terburu-buru
• upayakan konsistensi diantara pemberi asuhan dan didalam lingkungan

Acute Pain / Nyeri Akut

Definisi

Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti international association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan atau berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan.



Faktor yang berhubungan

Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia, fisik dan psikologis



Batasan Karakteristik

Subjektif:

• Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat

Objektif:

• Posisi untuk mengindari nyeri
• Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
• Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah, pernapasan atau nadi, dilatasi pupil
• Perubaan selera makan
• Perilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas berulang
• Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang
• Wajah topeng; nyeri
• Perilaku menjaga atau sikap melindungi
• Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker, interaksi menurun.
• Bukti nyeri yang dapat diamati
• Berfokus pada diri sendiri
• Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan tidak menyeringai

Saran Penggunaan

Nyeri akut dapat didiagnosis berdasarkan laporan pasien saja karena kadang hanya hal tersebut satu-satunya tanda nyeri. Tidak ada satupun batasan karakteristik lain yang berdiri sendiridan dapat mencukupi untuk mendiagnosis nyeri akut. Factor yang berhubungan mengindikasikan bahwa seorang pasien dapat menderita nyeri akut fisik dan psikologis. Kata-kata pemberi sifat harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan keparahan, lokasi dan sifat nyeri.

Nyeri akut dan nyeri kronis harus dibeda-bedakan karena factor keperawatan untuk masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut(misanya nyeri insisi pasca bedah) biasanya merupakan masalah kolaborasi yang ditangani terutama dengan memberikan analgetik narkotik. Terdapat lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk nyeri akut, seperti mengajarkan pasien membelat area insisi saat bergerak, namun hal ini saja tidak adekuat untuk mengurangi nyeri.perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam mengajarkan manajemen mandiri nyeri kronis.


Hasil dan NOC

NOC:

• Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik psikologis
• Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
• Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

Tujuan / Kriteria hasil

• Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indikator	1	2	3	4	5
Mengenali awitan nyeri	1	2	3	4	5
Menggunakan tindakan pencegahan	1	2	3	4	5
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan	1	2	3	4	5

• Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

Indikator	1	2	3	4	5
Ekspresi nyeri pada wajah	1	2	3	4	5
Gelisah atau ketegangan otot	1	2	3	4	5
Merintih dan menangis	1	2	3	4	5
Gelisah	1	2	3	4	5

• Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
• Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
• Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
• Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut
• Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
• Melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi NIC

1. Pemberian analgesic, menggunakan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
2. Manajemen medikasi, memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan efektif
3. Manajemen nyeri, meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
4. Bantuan analgetik yang dikendaikan oleh pasien, memudahkan pemberian dan pengetahuan analgesic oleh pasien
5. Manajemen sedasi, memberikan sedative, memantau respon pasien dan memberikan dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostic atau terapeutik.

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

• Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian
• Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
• Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
• Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
• Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
• Manajemen nyeri:
  • Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
  • Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

• Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
• Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
• Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
• Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau overdosis)
• Manajemen nyeri:
  • 
    Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
  • Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

• Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
• Manajemen nyeri:
  • 
    Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

• Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu

Perawatan dirumah

• Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah
• Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat

Untuk bayi dan anak-anak

• Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensitive terhadap nyeri, gunakan anastetik topical sebelum melakukan pungsi vena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral
• Untuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri wajah atau skala nyeri bergambar lainnya

Untuk lansia

• Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap efek analgesic opiate, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi peredaan nyeri yang lebih lama
• Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat penyakit pada lansia, karena lansia sering mengalami penyakit multiple dan mengonsumsi banyak obat
• Kenali bahwa nyeri bukan bagian dari proses norma penuaan
• Pertimbangkan untuk menurunkan dosis opioid dari dosis biasanya untuk lansia, karena lansia lebih sensitive terhadap opioid
• Hindari penggunaan meperidin (demerol) dan propoksifen (darvon) atau obat lain yang dimetabolisme diginjal
• Hindari penggunaan obat dengan waktu paruh yang panjang karena yang meningkatkan kemungkinan toksisitas akibat akumulasi obat
• Ketika mendiskusikan nyeri, pastikan pasien dapat mendengar suara saudara dan dapat melihat tulisan yang ada diskala nyeri
• Ketika memberikan penyuluhan mengenai medikasi, ulangi informasi sesering mungkin, tinggalkan informasi tertulis untuk pasien
• Kaji interaksi obat termasuk obat bebas

Sumber:
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
https://belajarperawat.wordpress.com/category/kumpulan-diagnosa-nanda/

Activity Intolerance / Intoleransi Aktivitas

Definisi

Ketidakcukupan energy fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan.


Faktor yang berubungan

• Tirah baring dan imobilitas
• Kelemahan umum
• Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
• Gaya hidup kurang sehat

Batasan karakteristik
Subjektif

• Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitas
• Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal

Objektif

• Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon dari aktivitas
• Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

Saran Penggunaan

Jangan menggunakan diagnosis ini, kecuai ada kemungkinan untuk meningkatkan ketahanan pasien. Gunakan intoleransi aktivitas hanya jika pasien mengeluh keletihan atau kelemahan sebagai respon terhadap aktivitas. Kondisi medis (penyakit jantung atau arteri perifer) sering menyebabkan intoleransi aktivitas. Perawat tidak dapat secara mandiri menangani kondisi medis.
Intoleransi aktivitas menyebabkan masalah lain, seperti deficit perawatan diri, isolasi sosial, atau ketidakefektivan pemberian asi, atau paling efektif digunakan untuk etiologi masalan lain.
Tingkat intleransi aktivitas menurut Gordon, 1994. Sebagai berikut:

1. Tingkat 1; berjalan dalam kecepatan yang teratur pada bidang datar tetapi pernapasan menjadi lebih pendek dari normal ketika memanjat satu atau lebih anak tangga
2. Tingkat 2; berjalan satu blok kota mendatar 15 meter atau memanjat satu anak tangga dengan perlahan tanpa berhenti
3. Tingkat 3; berjalan mendatar tidak lebih dari 15 meter tanpa berhenti tidak mampu memanjat satu anak tangga tanpa berhenti
4. Tingkat 4; dispea dan keletihan ketika istirahat
5. Contoh diagnosis: deficit perawatan diri total yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas tingkat 4

Alternative diagnosis yang disarankan

• Keletihan
• Deficit perawatan diri

Hasil dan NOC

NOC:

• Toleransi aktivitas; respon fisiologis terhadap gerakan yang memakan energy dalam aktivitas sehari-hari
• Ketahanan; kapasitas untuk menyelesaikan aktivitsa
• Penghematan energy; tindakan individu dalam mengelola energy untuk memulai dan menyelesaikan aktivitas
• Kebugaran fisik; pelaksanaan aktivitas fisik yang penuh vitaitas
• Energy psikomotorik; dorongan dan energy individu untuk mempertahankan aktivitas hidup sehari-hari, nutrisi dan keamanan personal
• Perawatan diri; ADL; kemampuan untuk melakukan tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Tujuan / Kriteria hasil

• Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik, dan perawatan diri, ADL.
• Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
  1. gangguan eksterm
  2. berat
  3. sedang
  4. ringan
  5. tidak ada

Indikator	1	2	3	4	5
Saturasi oksigen saat beraktivitas	1	2	3	4	5
Frekuensi pernapasan saat beraktivitas	1	2	3	4	5
Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik	1	2	3	4	5

• Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
  
  1. tidak pernah
  2. jarang
  3. kadang-kadang
  4. sering
  5. selalu

Indikator	1	2	3	4	5
Menyadari keterbatasan energy	1	2	3	4	5
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat	1	2	3	4	5
Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energy	1	2	3	4	5

Intervensi NIC

• Terapi aktivitas; membari anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk meningkatkan rentang frekuensi atau durasi aktivitas individu
• Manajemen energy; mengatur penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
• Manajemen lingkungan; memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk memperoleh manfaat terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis.
• Terapi latihan fisik: mobilitas sendi; menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi
• Terapi latihan fisik: pengendalian otot; menggunakan aktivitas atau protocol latihan yang spesifik untuk meningkatkan atau memulihkan gerakan tubuh yang terkontrol
• Promosi latihan fisik: latihan kekuatan; memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot
• Bentuan pemeliharaan rumah; membantu pasien dan keluarga untuk menjaga rumah sebagai tempat tinggal yang bersih, aman, dan menyenangkan
• Manajemen alam perasaan; member rasa keamanan, stabilisasi pemulihan dan peeliharaan pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan
• Bantuan perawatan diri; membantu individu untuk melakukan AKS
• Bantuan perawatan diri: ADL: membantu dan mengarhkan individu untuk melakukan aktivits kehidupan sehari-hari yang diperlukan untuk berfungsi dirumah atau dikomunitas.

Aktivitas keperawatan

Pengkajian

• Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan ADL
• Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
• Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
• Manajemen energy (NIC):
  
  • Tentukan penyebab keletihan
  • Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
  • Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
  • Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat
  • Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:

• Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu
• Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan ke dokter
• Pentingnya nutrisi yang baik
• Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
• Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
• Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga
• Tindakan untuk menghemat energy
• Manajemen energy (NIC):
  
  • Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan meminimakan konsumsi oksigen
  • Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

Aktivitas kolaboratif

• Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu penyebab
• Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.
• Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah
• Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan perawtan rumah, jika perlu
• Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet
• Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung

Aktivitas lain

• Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat
• Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu
• Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas
• Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar istirahat dan latihan
• Manajemen energy (NIC);
  
  • Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
  • Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy paling banyak
  • Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur
  • Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi
  • Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat asupan kalori dan energy

Perawatan dirumah

• Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas
• Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah

Untuk bayi dan anak-anak

Rencanakan asuhan untuk bayi atau anak-anak guna meminimakan kebutuhan tubuh terhadap oksigen:

• Antisipasi kebutuhan terhadap makanan, air, rasa nyaman, gendongan dan stimulasi, untuk mencegah tangisan yang tidak perlu
• Hindari lingkungan dengan konsentrasi oksigen yang rendah
• Minimakan kecemasan dan stress
• Cegah hipertermi dan hipotermi
• Cegah infeksi
• Beri periode istirahat yang adekuat

Untuk lansia

• Berikan waktu tambahan untuk mengobatan dan ADL
• Pantau hipotensi ortostatik, limbung dan rasa ingin pingsan selama aktivitas

Sumber:

• Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
• http://nsyadi.blogspot.com/2013/12/intoleransi-aktivitas.html